Ces traitements dont il faut se méfier de Jörg BLECH

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VOTRE SANTÉ

Les gens les moins bien informés sont aussi ceux qui se soumettent le plus souvent à un traitement médical. Ce sont des médecins qui ont attiré mon attention sur ce phénomène, me révélant au cours d’entretiens, dans des lettres et des confidences, l’ampleur de cet acharnement thérapeutique. On importune systématiquement les gens avec des actes médicaux qui ne leur sont d’aucune utilité. Chacun d’entre vous a déjà fait ou fera un jour l’expérience de traitements superflus.
Que le présent ouvrage ne vous trompe pas : je suis parfaitement conscient des nombreux bienfaits de la médecine, dont je souhaite moi aussi profiter. Mais ignorer le mal que peut faire la médecine sous prétexte qu’elle fait aussi beaucoup de bien ne rendrait service à personne. La plupart du temps, d’ailleurs, les personnes à l’initiative des travaux et résultats que je présente dans ce livre sont des médecins. Je partage leur avis : la médecine ne peut s’améliorer que si elle surmonte ses erreurs. Porter un regard réaliste sur la médecine permet en outre de modérer des attentes démesurées. Dans de nombreux cas, l’individu peut plus pour sa santé que la médecine moderne.
Le vieillissement de la société nous obligera à bien gérer les ressources de la médecine. En Allemagne, par exemple, aucune tranche d’âge ne connaît une croissance aussi rapide que celle des centenaires. En 2050, les soixante ans et plus représenteront un tiers de la population. Cette évolution nous offre une chance extraordinaire : celle d’améliorer, pour chacun d’entre nous, la qualité des soins médicaux. Nous ne pourrons et ne voudrons plus nous permettre de recourir à des traitements superflus, absurdes ou faisant appel à une débauche de moyens. Il n’y a aucune raison de croire qu’on doive se battre un jour pour la répartition de médicaments ou de thérapies. C’est le message positif de ce livre : les gens les mieux informés sont aussi ceux qui se soumettent le plus rarement à un traitement médical.

Jörg Blech,
Hambourg, juillet 2005.

 

I

LE CÔTÉ OBSCUR DE LA MÉDECINE

L’INUTILITÉ TOTALE DE NOMBREUX TRAITEMENTS

Le médecin Dierk Maass tire avec un canon laser sur un cœur battant, le transperçant de vingt à trente trous. Des nuages de fumée blanche montent de la cage thoracique du patient. Pour refermer les plaies, le professeur n’a qu’à poser son doigt sur les points d’impact. Les trous pratiqués au laser sont censés faire apparaître de minuscules vaisseaux à l’intérieur du muscle cardiaque et approvisionner le cœur malade en oxygène tout frais.
Maass, chef du centre de cardiologie de Kreuzlingen, en Suisse, annonçait il y a dix ans que le succès de cette méthode était “évident”, ajoutant que 90 % des patients n’avaient “plus aucun symptôme” ou que leur état s’était du moins “nettement amélioré*1”. A l’époque, Maass s’était présenté comme le pionnier de cette spectaculaire opération. Le chirurgien cardiothoracique originaire de Hildesheim avait reçu une standing ovation lors d’un congrès se déroulant à Paris.
Des centaines de milliers de patients avaient repris espoir, la profession était électrisée. La revascularisation transmyocardique au laser (RTML), comme on l’appelle, a également eu tôt fait de conquérir le cœur des médecins allemands. A Marbourg, Lübeck, Hambourg, Völklingen, Berlin et Fribourg, on a acheté des machines à 600 000 euros l’unité. Les docteurs, mais aussi les professeurs, se sont empressés de trouer les cœurs malades. Seules les difficultés de livraison du fabricant pouvaient freiner, provisoirement, la diffusion de la RTML.
Un jour pourtant, la revue spécialisée anglaise The Lancet a consacré un article au laser fumant. Au cours d’une étude clinique, les Anglais avaient réparti en deux groupes 188 malades du cœur. Les médecins ont fait bénéficier le premier groupe de la RTML et d’un traitement médicamenteux classique, tandis que l’autre moitié recevait uniquement des médicaments. Voici comment se portaient les sujets douze mois plus tard : ni l’électrocardiogramme après effort ni le test d’endurance ne donnaient un avantage au canon laser. On constatait au contraire de graves effets secondaires : 5 % des patients étaient morts sous le feu du laser ou immédiatement après ; au total, seuls 89 % des patients soumis à ce traitement avaient survécu un an. La situation était meilleure pour les patients du groupe témoin : 96 % d’entre eux étaient encore en vie au bout d’un an. La conclusion de cette étude publiée en 1999 était claire : “L’utilisation du procédé de la RTML ne saurait être approuvée2.”
D’autant plus que l’examen du cœur de personnes traitées a montré que le feu du laser n’avait fait apparaître aucun nouveau vaisseau sanguin – les chirurgiens avaient pris leurs désirs pour des réalités. Les appareils de RTML posent un problème de déchets dangereux à de nombreux hôpitaux allemands, rapporte Axel Laczkovics, chef du service de chirurgie cardio-thoracique du centre hospitalier universitaire Bergmannsheil de Bochum : “Les coûteux appareils encombrent aujourd’hui les caves des hôpitaux, car on ne peut pas s’en débarrasser facilement. Cela fait bien longtemps qu’on ne les utilise plus.” Pourtant, dans certaines salles d’opération, on continue de pointer le laser sur des malades qui ne se doutent de rien. Le centre de cardiologie de Kreuzlingen, lui aussi, propose toujours la RTML. Le procédé y est vendu aux assurés des caisses privées comme un “nouvel espoir3”.
Ces traitements superflus constituent le côté obscur de la médecine. Les malades viennent se placer sous la protection de la médecine moderne. Ils voient des blouses à la blancheur éclatante, des cachets de toutes les couleurs, des instruments étincelants. Mais que reçoivent-ils en échange de leur confiance ? Le New England Journal of Medicine, référence mondiale dans ce domaine, nous dit que 20 à 40 % de tous les patients sont soumis à des traitements qui ne leur sont d’aucune utilité, ou d’une utilité minime4.
Il ne s’agit pas ici des pannes, d’une jambe amputée du mauvais côté ou d’une agrafe oubliée dans le ventre du patient. Il s’agit de thérapies dont on sait, avant même d’y recourir, qu’elles sont absurdes et nuisibles. Il s’agit des escroqueries au sein du système.
Ne ressentez-vous pas parfois, vous aussi, comme un pincement ou une douleur lancinante dans le genou ? L’arthrose du genou due à l’usure des articulations est un mal très répandu, des centaines de milliers de personnes sont opérées chaque année en Allemagne. On nettoie les articulations, on lisse le cartilage. “Je suis à la fois médecin et patient, déclare William Tipton, cadre de l’Association américaine des chirurgiens orthopédistes. J’ai un genou cabossé, mais je ne ferai pas d’arthroscopie : je sais que ça ne sert à rien5.”
La médecine nous offre beaucoup de bonnes choses, mais trop de thérapies sont de parfaites impostures. C’est cette histoire que nous allons raconter ici. L’histoire de ces diagnostics, de ces prescriptions et de ces opérations dépourvus de toute nécessité sur le plan médical. Ils s’expliquent par des erreurs, de fausses conclusions – ou des intérêts financiers.
Dans le cadre de la “commercialisation totale de notre système de santé”, nous prévenait la revue Deutsches Ärzteblatt il y a des années déjà, les médecins deviennent “des mécaniciens de la santé et/ou des entrepreneurs et des commerçants6”. La raison de leurs agissements : l’idée quasi pathologique selon laquelle on pourrait guérir des malades comme on répare des voitures cabossées. “Le système est fondé sur la technique et les machines, déclare Marcus Schiltenwolf, professeur d’orthopédie de l’université de Heidelberg. Or l’homme n’est ni un objet, ni une machine.”
De nombreuses actions entreprises dans le cadre de ce marché de la réparation, qui pèse des milliards, s’avèrent n’être que du bluff. Maintes études, dont celle menée par l’Agence américaine d’évaluation technique, l’ont montré : seuls quelque 20 % des médicaments courants ont un effet assuré7. “La médecine clinique, pouvait-on lire dans The Lancet, la plus grande revue spécialisée, semble englober les quelques choses que nous savons, les quelques autres que nous croyons savoir (mais que nous ne savons probablement pas), et toutes les choses dont nous n’avons aucune idée8.”
La plupart des thérapies ne sont mises en œuvre que parce que les médecins y croient.
La chirurgie attire depuis toujours les procédés absurdes. Selon des chirurgiens du CHU de Heidelberg, qui se sont exprimés dans le Deutsches Ärzteblatt, il est difficile de justifier d’un point de vue scientifique le fait de découper les chairs et scier les os : “On ne dispose aujourd’hui de données provenant d’études randomisées* et contrôlées que pour moins de 15 % de toutes les questions que soulève la chirurgie9.” En clair, cela signifie que pour six méthodes opératoires sur sept on n’a toujours pas la preuve qu’il ne serait pas mieux de ne pas intervenir du tout.
Le manque de preuves ne signifie bien évidemment pas que la totalité des nombreuses méthodes non vérifiées ne vaut rien et est donc superflue. Mais il nous aide à comprendre comment il est possible que tant de traitements inefficaces fassent partie du répertoire de la médecine.
Avez-vous déjà eu les oreilles qui sifflent ? On estime entre 17 000 et 250 000 le nombre de gens qui, chaque année en Allemagne, sont atteints d’une perte subite de l’audition. Des milliers d’entre eux se voient administrer des perfusions de dextran en solution aqueuse, de glucocorticoïde, de narcotiques, d’hydroxyéthylamidon, d’extraits de gingko, etc. Le patient reste perfusé plusieurs heures, et peut subir cette procédure jusqu’à une dizaine de fois. Pourtant, ce traitement apparemment si élaboré est une imposture sur le plan thérapeutique. Des études ont comparé ces substances avec d’autres thérapies et des placebos : l’efficacité de ces substances n’a jamais pu être prouvée, ni même considérée comme probable10.
Bien au contraire : Johannes Köbberling, spécialiste de médecine interne à Wuppertal, nous met en garde contre le danger de mort que peuvent constituer ces perfusions. Lorsque, par exemple, le tuyau de la perfusion contient des bactéries qui passent dans le corps et, cela est déjà arrivé, provoquent un empoisonnement du sang fatal au patient. Beaucoup de thérapies par perfusion se passent pourtant très bien, ce dont on peut se réjouir, mais il y a à cela une raison toute banale : dans 70 à 90 % des cas, les symptômes de la perte subite de l’audition disparaissent tout seuls. Il n’est donc pas étonnant que les médecins fassent volontiers passer diverses substances et produits chimiques dans le corps des gens, et qu’ils justifient cette activité par les “expériences traditionnellement bonnes” qu’ils ont pu faire. La Société allemande d’oto-rhino-laryngologie propose dans une directive le recours à cette lucrative thérapie, dont on estime qu’elle rapporte chaque année à ses membres et à d’autres médecins quelque 500 millions d’euros – ce qu’elle justifie en invoquant “l’intuition” et “l’expérience personnelle11”.
Dans les hôpitaux, il est tout à fait courant de soumettre les femmes atteintes d’un cancer du sein à une intervention chirurgicale afin de leur ôter les ganglions lymphatiques situés sous les aisselles. Cette opération, qui part d’une bonne intention, est censée endiguer la maladie. Or, des études l’ont montré, elle n’a aucun effet positif sur les chances de survie. Et elle inflige aux femmes des cicatrices, ainsi que des douleurs dont de nombreux chirurgiens n’ont pas conscience. Souvent, les patientes ne peuvent plus bouger les bras comme avant. Des médecins du centre hospitalier universitaire Großhadern de l’université de Munich affirment qu’au lieu de les aider cette opération entraîne une détérioration de leur qualité de vie. Par le passé, Jutta Engel opérait elle-même les ganglions lymphatiques de ses patientes ; aujourd’hui, elle se bat pour qu’on soumette ce traitement superflu à un examen critique12.
La médecine moderne connaît une évolution paradoxale. Malgré les énormes progrès qui ont été réalisés, les gens ne sont pas en meilleure santé. La médecine a-t-elle franchi le seuil au-delà duquel ses bienfaits se changent en nuisances ? Certains chercheurs répondent par l’affirmative et nous donnent des exemples concrets : si l’on fait une comparaison au niveau mondial, l’Allemagne est un des pays qui consacrent le plus d’argent au complexe médico-industriel, or, par rapport à ceux des autres pays industrialisés, ses habitants ne sont nullement en meilleure santé que la moyenne ; au contraire, ils se situent plutôt en queue de peloton. Les Etats-Unis sont les champions du monde des dépenses ; comparés à leurs voisins canadiens, les citoyens américains subissent sept fois plus de pontages et leurs dépenses de santé sont de 75 % plus élevées. L’espérance de vie des citoyens américains est plus basse que celle des Canadiens, et les médecins américains gagnent presque le double de leurs collègues canadiens13.
Il serait naïf de croire que les arguments qui décident du sort d’un patient sont d’ordre strictement médical. Le fait que quelqu’un soit opéré, ou non, dépend beaucoup de l’endroit où il habite. Par rapport au nombre d’habitants, il y a trois fois plus d’oto-rhino-laryngologistes en exercice à Bâle que dans le canton des Grisons. La conséquence : 40 % des adultes bâlois n’ont plus leurs amygdales, alors que, dans les Grisons, ce n’est le cas que de 25 % d’entre eux. Le pourcentage de femmes à qui on a enlevé l’utérus est deux fois plus élevé en Suisse qu’en France – on ne dispose d’aucun argument médical pouvant expliquer cette différence14. Les Allemands sont les champions de la cardiologie interventionnelle : par rapport au nombre d’habitants, l’examen avec cathéter n’est jamais pratiqué aussi souvent qu’en Allemagne.
Outre le lieu de résidence, ce sont aussi les préférences du médecin consulté qui nourrissent cette médecine arbitraire. Admettons qu’un seul et même patient, qui souffre d’un mal donné, consulte plusieurs spécialistes, ils lui découvriront les maladies les plus diverses et leurs prescriptions seront complètement différentes : c’est le principe du “dis-moi qui tu consultes, et je te dirai ce que tu as” (who you see is what you get).
L’équipe de Richard Deyo, de l’université de Washington à Seattle, a étudié ce phénomène en prenant l’exemple du mal de dos : les chercheurs ont présenté à des médecins des résultats clairs et standardisés, et leur ont demandé comment ils traiteraient ces cas. Les rhumatologues, deux fois plus souvent que les autres médecins, étaient d’avis qu’il fallait faire certaines analyses en laboratoire car ils pensaient à une maladie arthritique. Les neurochirurgiens, deux fois plus souvent que les autres, préconisaient une radio du dos : selon eux, des disques intervertébraux endommagés étaient la cause du mal. Quant aux neurologues, ils plaidaient, trois fois plus souvent que leurs confrères, pour que l’on procède à une électromyographie, afin de repérer, à l’aide d’électrodes aiguilles, les nerfs ou les muscles déficients. “Si les patients sont déconcertés, qu’ils sachent bien qu’ils ne sont pas les seuls”, déclare Deyo15.
Ce manque de clarté entraîne des thérapies inappropriées. C’est ce que nous montre le destin des personnes qui souffrent du syndrome du côlon irritable et vont chez le médecin parce qu’elles se plaignent de maux de ventre, d’intestins qui gargouillent et autres douleurs caractéristiques. Eh bien, on leur enlève gaiement des organes – et, curieusement, ce ne sont jamais les mêmes. Les patients qui souffrent du syndrome du côlon irritable se font enlever l’appendice et l’utérus deux fois plus souvent que le reste de la population, quant à la vésicule biliaire, elle leur est ôtée trois fois plus souvent. On s’attaque même à leurs disques intervertébraux ; ils sont 50 % de plus à subir une opération du dos. Cette manie de l’opération n’est nullement justifiée – les gens qui souffrent de ce mal n’ont en général rien à faire sur le billard16.
Selon les calculs de Nicholas Talley, médecin à la Mayo Clinic de Rochester (Etats-Unis), l’ablation de la vésicule biliaire, que l’on fait subir sans raison à ces patients, entraîne à elle seule d’importants préjudices. Les symptômes typiques du syndrome du côlon irritable : maux de ventre, diarrhée, constipation, concernent environ 29 millions de personnes aux Etats-Unis (soit 10 % de la population en 2003). Admettons que 30 % d’entre elles (9,6 millions de personnes) aillent consulter, 8 % se voient tôt ou tard enlever la vésicule biliaire ; le nombre des ablations inutiles s’élève à 768 000. En rapportant ce chiffre aux statistiques des risques que présente l’opération, on peut voir les conséquences fatales de cette pratique : 770 personnes meurent pendant ou juste après l’opération ; 38 000 autres sont blessées en raison d’erreurs thérapeutiques. Pour Talley, il est urgent de prendre des mesures contre cette chirurgie inutile, et ce “afin de protéger les gens17”.
Les patients souffrant du syndrome du côlon irritable ne sont pas les seuls à obtenir systématiquement des diagnostics erronés. L’équipe du médecin Kaveh Shojania, de l’université de Californie à San Francisco, a exploité des rapports d’autopsie établis sur quatre décennies (entre 1959 et 1999). Dans un quart des cas, l’autopsie a révélé un diagnostic erroné. Dans 9 % des cas, le mauvais diagnostic lui-même était la cause partielle, ou parfois même exclusive, du décès18.
Certains médecins qualifient cette errance des gens dans le monde médical de “syndrome d’Ulysse”. La plus grande menace, dans ce labyrinthe, c’est l’excès de médecine. Lucian Leape, chirurgien et chercheur spécialisé en santé publique à l’université Harvard de Boston, a été l’un des premiers à décrire toute l’ampleur de la chirurgie inutile. Les chiffres varient selon la nature de l’opération et la spécialité. Dans certains domaines, ce sont 8 % des interventions qui sont inutiles, dans d’autres, on ne trouve pas moins de 86 % d’opérations non justifiées d’un point de vue médical. Dans ce cas, les chirurgiens responsables ne peuvent que provoquer des lésions ou des décès19.
Quelques années ont passé depuis l’analyse de Leape mais, selon Christian Köch, titulaire de la chaire de politique et management en matière de santé publique à l’université de Witten/Herdecke, ce problème n’est nullement résolu. “Selon le domaine, entre 15 et 50 % de toutes les interventions sont inutiles.” Le fait qu’une grande partie de la population soit systématiquement importunée par des interventions et des traitements absurdes est mis en évidence dans le rapport rédigé en 2001 par le conseil d’experts chargé de l’évaluation des développements du système de santé allemand20. On peut y lire qu’une caractéristique essentielle de ce système est d’être marqué par la dominance d’une “surabondance structurelle de soins”. Concernant le très répandu mal de dos, les experts constatent “un recours démesuré à la radiographie diagnostique ainsi qu’à des procédés thérapeutiques invasifs”. En Allemagne, on recourrait également bien trop souvent au cathéter pour traiter les malades du cœur, à la radiographie, à l’ablation des seins et à des chimiothérapies à haute dose pour les patientes atteintes d’un cancer du sein.

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